Questionario allegato alla domanda di ammissione al corso di perfezionamento di II° livello in
"TECNICHE NUCLEARI"

Hai già partecipato ad altri corsi di perfezionamento/master

               no

               si	Data __-__-__	Titolo _______________________________
			Data __-__-__	Titolo _______________________________
			Data __-__-__	Titolo _______________________________
			Data __-__-__	Titolo _______________________________
			Data __-__-__	Titolo _______________________________
			Data __-__-__	Titolo _______________________________

Dati personali
	
Cognome:	Nome:	
Residenza:	
           Via:	
           Città:	Civico:	
           Provincia:	C.A.P.:	
           Nazione:	
Recapito (se differente dalla residenza)	
           Via:	
           Città:	Civico:	
           Provincia:	C.A.P.:	
           Nazione:	
	
Telefono fisso personale:	Telefono fisso ufficio:	
Fax personale:	Fax ufficio:	
E-mail personale:	E-mail ufficio:	
Mobile personale:	Mobile ufficio:	

             maschio              femmina             Data di nascita: __-__-____.
           
             celibe                  nubile            	Sposato/a
								Figli a carico _______

Nazionalità _____________________       

Luogo e data di nascita ____________________________________________________
	
Servizio militare :    non assolto    assolto         da __-____    a   __- _____
                                                                                    (mese-anno)    (mese-anno)	

Titoli di studio conseguiti
	
Cominciando dal più recente, inserire tutti i corsi di specializzazione e le università frequentate  	
Luogo di frequenza   	data di frequenza
inizio            fine	voto finale	Soggetto	
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			

Campo di studi (segnare solo una casella)

 Fisica 
	
 Chimica
	
 Ingegneria
	
 Matematica	
 Altro	
Se altro specificare:	
In quale nazione è stato conseguito il titolo universitario?

Se lavori, quale lingua usi nel tuo lavoro?

Descrivere le conoscenze tecnologiche e scientifiche acquisite nei settori delle Tecniche Nucleari e/o affini ( se occorre aumentare lo spazio )

	

	

	

Esperienze di studio

Elenca le esperienze di studio più significative che riguardano materie scientifiche e tecnologiche (se occorre, incrementare il numero di righe).	
Attività	Durata
Da (mese-anno) a (mese-anno)	Luogo/città	

			

			

			

			
Specificare le lingue conosciute ed il relativo livello di conoscenza.
I livelli da considerare nella tabella sono:
Livello 1: capacità di presentarsi.
Livello 2: capacità di partecipare ad una conversazione abituale.
Livello 3: capacità nel capire, parlare, scrivere in modo esatto, di comunicare nel linguaggio e di leggere un giornale, così come fornire informazioni sufficienti sugli obiettivi futuri e sulla carriera.
Livello 4: capacità di utilizzare il linguaggio commerciale.
Livello 5: capacità di interagire in lingua straniera in qualsiasi circostanza.
Livello 6: Lingua madre (questo livello può essere usato soltanto UNA VOLTA nella lista).	
Lingua	Livello	

		

		

Elencare gli articoli di ricerca o le recensioni scientifiche e tecnologiche pubblicate (se occorre aumentare lo spazio )

	

	

	

Esperienze lavorative

Inserire tutte le esperienze lavorative partendo da quella più recente	
Azienda	Periodo di collaborazione
inizio            fine	Tipo di lavoro	Città / Luogo di lavoro	
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			
	__,__	__,__			

Breve descrizione del lavoro attuale (eventualmente) svolto

	

	

	

Descrizione delle conoscenze acquisite in ambito lavorativo

	

	

	
	
Inserire le esperienze lavorative più significative :	
Attività	Durata 
da (mese-anno) a (mese‑anno)	Città/Regione	

				

				

				

Attività ed interessi
Elenca, in ordine di importanza, le attività extra (sport, sociale, arte, hobbies, ecc.)
	
Attività	Durata
Da (mese-anno) a (mese-anno)	Livello ottenuto	

			

			

Elenca eventuali riconoscimenti conseguiti

	

	

Elencare eventuali altre informazioni, precedentemente non esposte, che si desidera comunicare

	

	

Elencare eventuali problemi di carattere fisico/motorio di cui dovremmo essere a conoscenza per meglio supportare la tua partecipazione al master

	

Descrivere le motivazioni che ti spingono a partecipare a questo master

	

	

	

	

	

	

	

Schema riassuntivo

Nome:                                               Cognome:
	
Studi:
	
Esperienze Lavorative: 
	
Lingue conosciiute:
	
Riferimenti:
	
Altro: 

 	
Lavoro recente (se applicabile)	
Azienda:
	
Indirizzo:
	
Telefono:
	
Fax:
	
Titolo riconosciuto:

Facoltativo
Referenze
(Da compilare a cura del responsabile di un’azienda/ente oppure a cura di un docente universitario)
	
Il canditato	
Nome:                                                      Cognome:
	
Data di nascita:
	
Azienda/Ente/Professore universitario proponente:	

	

Dettagli completi della persona proposta
	
Nome:                                 Cognome:                                Nazionalità:	
Organizzazione:                                     Titolo professionale:	
Indirizzo:	
Città/Paese:	
CAP:	
Telefono:	
Fax:	

Da quanto tempo si conosce il candidato? Definire i rapporti lavorativi/di studio e le circostanze del vostro incontro lavorativo/di studio.	

	

	

                       Firma                                                                    Data

Facoltativo
Referenze
(Continua)

Valutazione del candidato (utilizzare sufficiente, buono, ottimo) da parte dell’azienda/ente proponente

Potenzialità intellettuale:
	
Abilità nel lavorare con gli altri:
	
Creatività:
	
Abilità comunicative:
	
Abilità descrittive:
	
Abilità nell’analizzare problemi e formulare soluzioni:
	
Potenzialità di carriera e avanzamento:
	
Curiosità intellettuale:

	

Firma:                                                                         Data: