Spett.le
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Segreteria Studenti – Facoltà di Medicina
Corso di Laurea Specialistica in 
Scienza e Tecnica dello Sport

OGGETTO: autocertificazione

Il sottoscritto …………………………………………………………………………
nato a …………………………………………….. il …………………………… 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, dichiara sotto la propria responsabilità di aver conseguito i seguenti titoli di studio:

Laurea triennale in Scienze Motorie presso  ……………………………………...
via ……………………………………… CAP ……… città ………………………………
in data ……………………………con la votazione di …………………………….
Laurea quadriennale in Scienze Motorie presso  …………………………………
via ……………………………………… CAP ……… città ………………………………
in data ……………………………con la votazione di …………………………….
Laurea quadriennale ottenuta ai sensi del D.M. 15 gennaio 1999, art 5, comma 6 (c.d. Corsi di Completamento o Finalizzati) presso  ……………………………………
via ……………………………………… CAP ……… città ………………………………
in data ……………………………con la votazione di …………………………….
Diploma ISEF equiparato ai sensi della Legge 13 giugno 2002, n. 136 
presso  …………………………………….……………………..
via ……………………………………… CAP ……… città ………………………………
in data ……………………………con la votazione di …………………………….
ULTERIORI TITOLI DA SOTTOPORRE ALLA VALUTAZIONE DELLA COMMISSIONE
Altra Laurea ……………………………………………………………………….
Conseguita presso  …………………………………….……………………………
via ……………………………………… CAP ……… città ………………………………
in data ……………………………con la votazione di …………………………….
Master di I° Livello nell’area delle Scienze Motorie 
Conseguito presso  …………………………………….……………………………
via ……………………………………… CAP ……… città ………………………………
in data ……………………………con la votazione di …………………………….
Master di II° Livello nell’area delle Scienze Motorie 
Conseguito presso  …………………………………….……………………………
via ……………………………………… CAP ……… città ………………………………
in data ……………………………con la votazione di …………………………….
Attività lavorativa continuata per almeno un anno presso il CONI  o le Federazioni Sportive Nazionali :

ENTE: …………………………………………………………………. DURATA …………………………
ENTE: …………………………………………………………………. DURATA …………………………
ENTE: …………………………………………………………………. DURATA …………………………

          Pubblicazioni ……………………………………………………………………….
         …………………………………………………………………………………………
        ………………………………………………………………………………………….
        …………………………………………………………………………………………
        ………………………………………………………………………………………….

Roma, ……………………
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