DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………….
                                                                               (cognome)                              (nome)

nato/a a……………………………………………………………………………… (………)
                                               (luogo)                                                                                                        (provincia)

il………………… residente a……………………………………. in via…………………………………….
            (data)                                                        (luogo)

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA
(segnare le ipotesi che interessano)

•	di essere cittadino/a………………………

•	di godere dei diritti politici

•	di essere di stato civile (celibe, nubile)…………………………………………………………………………

•	di essere coniugato/a con………………………………………………………………………………

•	di essere vedovo/a di…………………………………………………………………………………..

•	che lo stato di famiglia è composto, oltre che dal dichiarante, dalle seguenti persone: 

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

•	che il/la figlio/a è nato/a a………………………………………………………il……………………

•	che ( coniuge, ascendente, discendente) nato/a a…………………………………il………………… 

       è deceduto a……………………………………………………. i l…………………………………..

•	che la sua posizione rispetto agli obblighi militari è la seguente:
•	arruolato,
•	in attesa di chiamata,
•	congedato per fine ferma riformato
•	 dispensato
•	 esentato
•	 rinviato per motivi di………………………………………………………………..
•	di essere iscritto nell’albo/elenco
•	di essere in possesso del titolo di studio di
•	di avere la qualifica professionale di
•	di avere sostenuto i seguenti esami:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Data                                                                                                       Firma
………………………….                                    ………………………………………………….

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675: i dati sopra riportati sono raccolti ai fini del procedimento per il quale vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell’ambito delle attività istituzionali dell'Ente, titolare del trattamento. All’interessato competono i diritti di cui all’art. 13 della legge 675/96.
AVVERTENZE:
1. Il dichiarante è penalmente responsabile in caso di dichiarazione mendace (art. 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
2. Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).