DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a 	
(cognome)                                                                   (nome)

nato a 	    (___________)	il 	
	(luogo)	(prov.)

residente a 	    (___________)	in Via	 n. 	
                                           (luogo)                              (prov.)                                           (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
(Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre)
•	di essere nato/a a _________________________________   (_____)  il 	
•	di essere residente a 	
•	di essere domiciliato a _______________________________________________________________
•	di essere cittadino (indicare nazionalità)	
•	di godere dei diritti civili e politici
•	di essere:  celibe/nubile/di stato libero 	
•	di essere:  coniugato/a con 	
•	di essere:  vedovo/a di 	
•	di essere:  divorziato/a da 	
•	che la famiglia convivente si compone di:  
(cognome e nome)	(luogo e data di nascita)	(rapporto di parentela)	(occupato/disoccupato)	

				

•	che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (	)
•	che il proprio________________   ___________________________________ nato il	
                     (rapporto di parentela)                                (cognome nome)
a_________________________________________ e residente a 	
è morto in data _________________  a 	

•	di essere iscritto nell’albo o elenco 	
tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di	
•	di appartenere all’ordine professionale 	
•	titolo di studio posseduto __________________________ rilasciato dalla scuola/università ____________________________ di 	
•	esami sostenuti _________________ presso la scuola/università 	
di 	
•	qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica 	
•	situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, per l’anno___________ è la seguente 	
•	assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto	
	
•	possesso e numero del codice fiscale 	
•	partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria 	
	
•	stato di disoccupazione
•	qualità di pensionato e categoria di pensione 	
•	qualità di studente presso la scuola/università  ____________________ di 	
•	qualità di legale rappresentante (di persone fisiche o giuridiche) di____________________________ 
•	qualità di tutore, di curatore e simili di__________________________________________________
•	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo	
•	di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio 	

	
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

•	qualità di vivenza a carico di 	
•	nei registri dello stato civile del comune di ______________________________________ risulta che
	
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
•		

	

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

	
(luogo, data)
IL DICHIARANTE

______________________________

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(Il modulo può essere consegnato personalmente all'ufficio o inviato via fax)
•	CONSEGNA ALL'UFFICIO
Estremi del documento di riconoscimento:	
rilasciato da ………………………………………………………………………….il 	
Ai sensi dell'art.30 DPR 28-12-2000, n. 445, la suestesa firma è stata apposta alla presenza del funzionario 
Cognome……………………………………….Nome………………………………….Qualifica……………………….
Roma, li………………………………..Firma per esteso del pubblico ufficiale	
•	INVIO PER POSTA, FAX O VIA INFORMATICA
Ai sensi dell'art. 38 comma 3 del DPR 445/00, il dichiarante allega fotocopia di un proprio documento valido